� Asuhan Keperawatan Goiter

Asuhan Keperawatan Goiter

2.1  Definisi

Goiter adalah pembesaran pada kelenjar tiroid. Pembesaran ini dapat terjadi pada kelenjar yang normal (eutirodisme), pasien yang kekurangan hormon tiroid (hipotiroidisme) atau kelebihan produksi hormon (hipetiroidisme). Terlihat pembengkakan atau benjolan besar pada leher sebelah depan (pada tenggorokan) dan terjadi akibat pertumbuhan kelenjar tiroid yang tidak normal. (Rahza, 2010)
Kelenjar tiroid yang membesar disebut goiter. Goiter dapat menyertai hipo maupun hiperfungsi tiroid. Bila secara klinik tidak ada tanda-tanda khas, disebut giter non-toksik. (Tambayong, 2000)
Gondok adalah suatu pembengkakan pada kelenjar tiroid yang abnormal dan penyebabnya bisa bermacam-macam, dimana kelenjar tiroid diperlukan untuk memproduksi hormon tiroid yang berfungsi mengontrol metabolisme tubuh, keseimbangan tubuh dan pertumbuhan perkembangan yang normal.
2.2  Etiologi

1. Auto-imun (dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesifik pada jaringan tersebut).

Tiroiditis Hasimoto’s. Ini adalah kondisi autoimun di mana terdapat kerusakan kelenjar tiroid oleh sistem kekebalan tubuh sendiri. Sebagai kelenjar menjadi lebih rusak, kurang mampu membuat persediaan yang memadai hormon tiroid.
Penyakit Graves. Sistem kekebalan menghasilkan satu protein, yang disebut tiroid stimulating imunoglobulin (TSI). Seperti dengan TSH, TSI merangsang kelenjar tiroid untuk memperbesar memproduksi sebuah gondok.

2. Obat-obatan tertentu yang dapat menekan produksi hormon tiroid.
3. Kurang iodium dalam diet, sehingga kinerja kelenjar tiroid berkurang dan menyebabkan pembengkakan.

Yodium sendiri dibutuhkan untuk membentuk hormon tyroid yang nantinya akan diserap di usus dan disirkulasikan menuju bermacam-macam kelenjar. Kelenjar tersebut diantaranya:

1. Choroid
2. Ciliary body
3. Kelenjar mammae
4. Plasenta
5. Kelenjar air ludah
6. Mukosa lambung
7. Intenstinum tenue
8. Kelenjar gondok

Sebagian besar unsur yodium ini dimanfaatkan di kelenjar gondok. Jika kadar yodium di dalam kelenjar gondok kurang, dipastikan seseorang akan mengidap penyakit gondok.

4. Peningkatan Thyroid Stimulating Hormone (TSH) sebagai akibat dari kecacatan dalam sintesis hormon normal dalam kelenjar tiroid

1. Kerusakan genetik, yang lain terkait dengan luka atau infeksi di tiroid,

Tiroiditis. Peradangandari kelenjar tiroid sendiri dapat mengakibatkan pembesaran kelenjar tiroid.

1. Beberapa disebabkan oleh tumor  (Baik dan jinak tumor kanker)

Multinodular Gondok. Individu dengan gangguan ini memiliki satu atau lebih nodul di dalam kelenjar tiroid yang menyebabkan pembesaran. Hal ini sering terdeteksi sebagai nodular pada kelenjar perasaan pemeriksaan fisik. Pasien dapat hadir dengan nodul tunggal yang besar dengan nodul kecil di kelenjar, atau mungkin tampil sebagai nodul beberapa ketika pertama kali terdeteksi.
Kanker Tiroid. Thyroid dapat ditemukan dalam nodul tiroid meskipun kurang dari 5 persen dari nodul adalah kanker. Sebuah gondok tanpa nodul bukan merupakan resiko terhadap kanker.

1. Kehamilan

Sebuah hormon yang disekresi selama kehamilan yaitu gonadotropin dapat menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid.

2.3 Klasifikasi

1. Goiter kongenital

Hampir selalu ada pada bayi hipertiroid kongenital, biasanya tidak besar dan sering terjadi pada ibu yang memiliki riwayat penyakit graves.

1. Goiter endemik dan kretinisme

Biasa terjadi pada daerah geografis dimana detistensi yodium berat, dekompensasi dan hipotiroidisme dapat timbul karenanya, goiter endemik ini jarang terjadi pada populasi yang tinggal disepanjang laut.

1. Goiter sporadis

Goiter yang terjadi oleh berbagai sebab diantaranya tiroiditis fositik yang terjadi lazim pada saudara kandung, dimulai pada awal kehidupan dan kemungkinan bersama dengan hipertiroidisme yang merupakan petunjuk penting untuk diagnosa. Digolongkan menjadi 3 (tiga) bagian yaitu :

1. Goiter yodium

Goiter akibat pemberian yodium biasanya keras dan membesar secara difus, dan pada beberapa keadaan, hipotirodisme dapat berkembang.

1. Goiter sederhana (Goiter kollot)

Yang tidak diketahui asalnya. Pada pasien bistokgis tiroid tampak normal atau menunjukan berbagai ukuran follikel, koloid dan epitel pipih.

1. Goiter multinodular

Goiter keras dengan permukaan berlobulasi dan tunggal atau banyak nodulus yang dapat diraba, mungkin terjadi perdarahan, perubahan kistik dan fibrosis.

1. Goiter intratrakea

Tiroid intralumen terletak dibawah mukosa trakhea dan sering berlanjut dengan tiroid ekstratrakea yang terletak secara normal.
Klasifikasi Goiter menurut WHO :

1. Stadium   O – A          : tidak ada goiter.
   1. Stadium O – B            : goiter terdeteksi dari palpasi tetapi tidak terlihat walaupun leher terekstensi penuh.
   2. Stadium I                    : goiter palpasi dan terlihat hanya jika leher  terekstensi penuh.
   3. Stadium II                   : goiter terlihat pada leher dalam Potersi.
      1. Stadium III     :  goiter yang besar terlihat dari Darun.

2.4  Manifestasi Klinis
Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves. (Sadler et al, 1999)
Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrat seperti yang terlihat pada penyakit Graves (Price dan Wilson, 1994). Gejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal (Sadler et al, 1999)
Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer, 1996). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras (Tim penyusun, 1994). Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul (Noer, 1996).
Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau (Tim penyusun, 1994). Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium (Tim penyusun, 1994).


2.5  Patofisiologi dan WOC
2.5.1        Patofisiologi
Aktifitas utama kelenjar tiroid adalah untuk berkonsentrasi yodium dari darah untuk membuat hormon tiroid. Kelenjar tersebut tidak dapat membuat hormon tiroid cukup jika tidak memiliki cukup yodium. Oleh karena itu, dengan defisiensi yodium individu akan menjadi hipotiroid. Akibatnya, tingkat hormon tiroid terlalu rendah dan mengirim sinyal ke tiroid. Sinyal ini disebut thyroid stimulating hormone (TSH). Seperti namanya, hormon ini merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid dan tumbuh dalam ukuran yang besar Pertumbuhan abnormal dalam ukuran menghasilkan apa yang disebut sebuah gondok
Kelenjar tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone (TSH) yang juga dikenal sebagai thyrotropin. TSH disekresi dari kelenjar hipofisis, yang pada gilirannya dipengaruhi oleh hormon thyrotropin releasing hormon (TRH) dari hipotalamus. Thyrotropin bekerja pada reseptor TSH terletak pada kelenjar tiroid. Serum hormon tiroid levothyroxine dan triiodothyronine umpan balik ke hipofisis, mengatur produksi TSH. Interferensi dengan sumbu ini TRH hormon tiroid TSH menyebabkan perubahan fungsi dan struktur kelenjar tiroid. Stimulasi dari reseptor TSH dari tiroid oleh TSH, TSH reseptor antibodi, atau agonis reseptor TSH, seperti chorionic gonadotropin, dapat mengakibatkan gondok difus. Ketika sebuah kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel ganas metastasis untuk tiroid terlibat, suatu nodul tiroid dapat berkembang.
Kekurangan dalam sintesis hormon tiroid atau asupan menyebabkan produksi TSH meningkat. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan cellularity dan hiperplasia kelenjar tiroid dalam upaya untuk menormalkan kadar hormon tiroid. Jika proses ini berkelanjutan, maka akan mengakibatkan gondok. Penyebab kekurangan hormon tiroid termasuk kesalahan bawaan sintesis hormon tiroid, defisiensi yodium, dan goitrogens.
Gondok dapat juga terjadi hasil dari sejumlah agonis reseptor TSH. Pendorong reseptor TSH termasuk antibodi reseptor TSH, resistensi terhadap hormon tiroid hipofisis, adenoma kelenjar hipofisis hipotalamus atau, dan tumor memproduksi human chorionic gonadotropin.
Pemasukan iodium yang kurang, gangguan berbagai enzim dalam tubuh, hiposekresi TSH, glukosil goitrogenik (bahan yang dapat menekan sekresi hormone tiroid), gangguan pada kelenjar tiroid sendiri serta factor pengikat dalam plasma sangat menentukan adekuat tidaknya sekresi hormone tiroid. Bila kadar – kadar hormone tiroid kurang maka akan terjadi mekanisme umpan balik terhadap kelenjar tiroid sehingga aktifitas kelenjar meningkat dan terjadi pembesaran (hipertrofi).
Dampak goiter terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ lain di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Goiter dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia yang akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Penekanan pada pita suara akan menyebabkan suara menjadi serak atau parau.
Bila pembesaran keluar, maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat simetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia. Tentu dampaknya lebih ke arah estetika atau kecantikan. Perubahan bentuk leher dapat mempengaruhi rasa aman dan konsep diri klien. (Rahza, 2010)

2.4  Penatalaksanaan
Perawatan yang diberikan akan tergantung pada penyebab gondok seperti yang sudah disebutkan di etiologi :

1. Defisiensi Yodium

Gondok disebabkan kekurangan yodium dalam makanan maka akan diberikan suplementasi yodium melalui mulut. Hal ini akan menyebabkan penurunan ukuran gondok, tapi sering gondok tidak akan benar-benar menyelesaikan.

1. Hashimoto Tiroiditis

Jika gondok disebabkan Hashimoto tiroiditis dan hipotiroid, maka akan diberikan suplemen hormon tiroid sebagai pil setiap hari. Perawatan ini akan mengembalikan tingkat hormon tiroid normal, tetapi biasanya tidak membuat gondok benar-benar hilang. Walaupun gondok juga bisa lebih kecil, kadang-kadang ada terlalu banyak bekas luka di kelenjar yang memungkinkan untuk mendapatkan gondok yang jauh lebih kecil. Namun, pengobatan hormon tiroid biasanya akan mencegah bertambah besar.

1. Hipertiroidisme

Jika gondok karena hipertiroidisme, perawatan akan tergantung pada penyebab hipertiroidisme. Untuk beberapa penyebab hipertiroidisme, perawatan dapat menyebabkan hilangnya gondok. Misalnya, pengobatan penyakit Graves dengan yodium radioaktif biasanya menyebabkan penurunan atau hilangnya gondok.
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

1. Obat antitiroid

Indikasi :

1. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.
2. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif.
3. Persiapan tiroidektomi
4. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
5. Pasien dengan krisis tiroid

Obat antitiroid yang sering digunakan :

Karbimazol	30-60	5-20
Metimazol	30-60	5-20
Propiltourasil	300-600	5-200

1. Pengobatan dengan yodium radioaktif

Indikasi :

1. Pasien umur 35 tahun atau lebih
2. Hipertiroidisme yang kambuh
3. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
4. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik
5. Operasi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme.
Indikasi :

1. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid.
2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar
3. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif
4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik
5. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

1. Multinodular

Banyak gondok, seperti gondok multinodular, terkait dengan tingkat normal hormon tiroid dalam darah. Gondok ini biasanya tidak memerlukan perawatan khusus setelah dibuat diagnosa yang tepat.

Diagnosa Keperawatan

1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya pembesaran jaringan pada leher, penekanan trakhea.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya penekanan daerah oesofagus, penurunan nafsu makan.
3. Gangguan konsep diri  : harga diri rendah berhubungan dengan tidak efektifnya coping individu, adanya pembesaran pada leher
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

3.4 Intervensi

1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya pembesaran jaringan pada leher, penekanan trakhea.

Tujuan               : Menunjukkan pola nafas yang efektif
Kriteria Hasil    : Dalam 3x 24 jam, pasien
RR= 16-20x/ menit
Kedalaman inspirasi dan kedalaman bernafas
Ekspansi dada simetris
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

No	Intervensi	Rasional
1	Pantau frekwensi pernafasan , kedalaman, dan kerja pernafasan	Untuk mengetahui adanya gangguan pernafasan pada pasien
2	Waspadakan klien agar leher tidak tertekuk/posisikan semi ekstensi atau eksensi pada saat beristirahat	Menghindari penekanan pada jalan nafas untuk meminimalkan penyempitan jalan nafas
3	Ajari klien latihan nafas dalam	Untuk menstabilkan pola nafas
4	Persiapkan operasi bila diperlukan.	Operasi diperlukan untuk memperbaiki kondisi pasien

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya penekanan daerah oesofagus, penurunan nafsu makan.

Tujuan               : Menunjukkan status gizi pasien yang adekuat
Kriteria Hasil    : dalam 3×24 jam, pasien menunjukkan
BB normal
Albumin normal 3,5-5 mg/dL
Peningkatan nafsu makan

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji adanya kesulitan menelan, selera makan, kelemahan umum dan munculnya mual dan muntah.	kesulitan menelan, selera makan, kelemahan umum dan munculnya mual dan muntah adalah factor yang menentukan asupan makan pasien
2	Pantau masukan makanan setiap hari dan timbang berat bada setiap hari serta laporkan adanya penurunan.	Mengetahui status nutrisi pasien
3	Dorong klien untuk makan dan meningkatkan jumlah makan dan juga beri makanan lunak, dengan menggunakan makanan tinggi kalori yang mudah dicerna.	Mempermudah pasien menelan makanan
4	Beri/tawarkan makanan kesukaan klien.	Meningkatkan nafsu makan pasien
5	Kolaborasi : konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan vitamin.	Mencukupi nutrisi sesuai yang dibutuhkan pasien

1.  Gangguan citra tubuh berhubungan dengan tidak efektifnya coping individu, adanya pembesaran pada leher

Tujuan               : menunjukkan peningkatan harga diri
Kriteria Hasil    : Dalam 3×24 jam, pasien menunjukkan
Penerimaan diri secara verbal
Mengerti akan kekuatan diri
Melakukan perilaku yang dapat meningkatkan rasa percaya diri

No	Intervensi	Rasional
1	Pantau tingkat perubahan rentang harga diri rendah	Mengetahui kopping individu pasien
2	Pastikan tujuan tindakan yang kita lakukan adalah realistis	Meningkatkan hubungan saling percaya dengan pasien
3	Sampaikan hal-hal yang positif secara mutlak untuk klien, tingkatkan pemahaman tentang penerimaan anda pada pasien sebagai seorang individu yang berharga.	Meningkatkan harga diri pasien
4	Diskusikan masa depan klien, bantu klien dalam menetapkan tujuan-tujuan jangka pendek dan panjang.	Membantu klien menentukan masa depan yang diinginkan

1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

Tujuan             : Menunjukkan peningkatan pengetahuan klien
Kriteria Hasil   : Dalam 2×24 jam, pasien
Mengikuti pengobatan yang disarankan
Peningkatan pengetahuan pasien
Dapat menghindari sumber stress

No	Intervensi	Rasional
1	Berikan informasi yang tepat dengan keadaan individu	Meningkatkan pengetahuan pasien
2	Identifikasi sumber stress dan diskusikan faktor pencetus krisis tiroid yang terjadi, seperti orang/sosial, pekerjaan, infeksi, kehamilan	Agar pasien bisa menghindari sumber stress
3	Berikan informasi tentang tanda dan gejala dari penyakit gondok serta penyebabnya	Dapat mengidentifikasi gejala awal dari gondok
4	Diskusikan mengenai terapi obat-obatan termasuk juga ketaatan terhadap pengobatan dan tujuan terapi serta efek samping obat tersebut	Pasien bisa mengikuti terapi yang disarankan